○新潟県国民健康保険団体連合会介護給付費等審査支払規則
平成12年3月30日
制定
第1章 総則
(趣旨)
第1条 新潟県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う介護給付費等(介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令(平成12年厚生省令第20号。以下「請求省令」という。)第1条第4項に規定する介護給付費等をいう。以下同じ。)及び総合事業費(請求省令第1条第4項に規定する総合事業費をいう。以下同じ。)の審査及び支払いに関する業務(介護給付費等審査委員会に属するものを除く。)については、法令及び規約に定めるもののほか、この規則の定めるところによる。
2 前項の委託書の提出があったときは、連合会は、その委託書を受理した日の属する月分の介護給付費、第1号事業支給費及び総合事業費から、その介護給付費、第1号事業支給費及び総合事業費の審査及び支払いを行うものとする。
3 市町村は、第1項の規定により連合会に対し介護給付費、第1号事業支給費又は総合事業費の審査及び支払いに関する業務を委託している場合において、特定の請求事業者(請求省令第4条第1項に規定する請求事業者をいう。以下同じ。)が提供している介護保険対象サービス若しくは介護予防・日常生活支援総合事業対象サービス又はその介護給付費、第1号事業支給費若しくは総合事業費の請求について、偽りその他不正の行為に基づく請求の疑いがあるなど、十分な妥当性が認められないと判断し、当該介護事業者による介護給付費、第1号事業支給費又は総合事業費の請求(当該市町村の被保険者のうち、特定の者に対するサービス提供に係るものを含む。以下第5項において同じ。)を、当該市町村の委託に基づき連合会において審査及び支払いを行う対象から除外(以下「委託除外措置」という。)する場合には、連合会に対し、依頼事由を記載の上、文書によって依頼することとする。
4 連合会は、市町村から前項の依頼を受けたときは、依頼文書に記載されている事由を確認の上、当該請求事業者による介護給付費、第1号事業支給費又は総合事業費の請求につき、翌月の請求分から、委託除外措置を行うこととする。
5 連合会は、市町村が、特定の請求事業者による介護給付費、第1号事業支給費又は総合事業費の請求について、第3項の依頼に基づく委託除外措置を解除する旨を依頼する文書を提出したときは、翌月の請求分から当該措置を解除することとする。
(迅速、適正かつ公平な審査)
第3条 連合会は、介護給付費、第1号事業支給費又は総合事業費の審査及び支払いに関する事務の委託を受けたときは、これを迅速、適正かつ平等に行うものとする。
第2章 請求の受理及び事務処理
(受付)
第4条 連合会は、請求事業者から、電子情報処理組織を使用して請求省令第2条に規定する事項(以下「電子情報」という。)が連合会の電子計算機に備え付けられたファイルに記録されたときは、受付日(当該電子情報が記録された日をいう。)を記録する。
2 連合会は、請求事業者から、請求省令第2条に規定する光ディスク又はフレキシブルディスク(以下「光ディスク等」という。)が提出されたときは、受付日(当該光ディスク等が提出された日をいう。)を記録する。
3 連合会は、請求事業者から、請求省令附則第2条第3項に規定する介護給付費請求書又は介護予防・日常生活支援総合事業費請求書(以下「給付費請求書等」という。)が提出されたときは、受付日(当該給付費請求書等が提出された日をいう。)を記録する。
(事業者の確認)
第5条 電子情報処理組織による請求は、当該電子情報について電子署名(電子署名及び認証業務に関する法律(平成12年法律第102号)第2条第1項に規定する電子署名をいう。)等を確認することにより、請求事業者が提出したものであることを確認する。
2 光ディスク等を用いた請求は、請求事業者名簿等により、光ディスク等の事業所番号等を照合し、請求事業者が提出したものであることを確認する。
3 給付費請求書等による請求は、請求事業者名簿等により、給付費請求書等の事業所番号等を照合し、請求事業者が提出したものであることを確認する。
(請求の点検)
第6条 電子情報処理組織を用いた請求については、電子情報を点検し、点検により各事項の入力漏れ、誤入力その他の不備を発見したときは、当該不備に係る請求の受け付けを取り消すとともに、当該不備に係る事項を当該請求事業者に電子情報処理組織により通知する。
2 光ディスク等を用いた請求は、光ディスク等に記録された事項(以下「記録事項」という。)を点検し、点検により記録漏れ、誤記録その他の不備を発見したときは当該不備に係る請求の受付を取り消すとともに、当該不備に係る事項を当該請求事業者に通知する。
3 給付費請求書等による請求は、給付費請求書等に記載された事項(以下「記載事項」という。)を、連合会の使用に係る電子計算機の入出力措置からファイルに記録して点検し、点検により記載漏れ、誤記載その他の不備を発見したときは当該不備に係る請求の受付を取り消すとともに、当該不備に係る事項を当該請求事業者に通知する。
(介護給付費等審査委員会への提出)
第7条 電子情報、記録事項又は記載事項の点検が終わったときは、当該電子情報、記録事項又は記載事項(総合事業費に係るものを除く。)を整理した資料を作成し、介護給付費等審査委員会(以下「給付費等審査委員会」という。)に提出する。
(給付費等審査委員会の審査後の処理)
第8条 給付費等審査委員会の審査が終わった請求は、その審査決定に基づいて電子情報、記録事項又は記載事項を訂正する。
第3章 支払額及び請求額の算出
(支払算定額及び支払確定額の算出)
第9条 前条の処理が終わったときは、請求事業者別の支払算定額を算出する。
2 支払算定額を算出したときは、第14条の過誤額を加減し、請求事業者別の支払確定額を算出する。
(請求算定額及び請求確定額の算出)
第10条 第8条の処理が終わったときは、市町村等別の請求算定額を算出する。
2 請求算定額を算出したときは、第14条の過誤額を加減し、市町村等別の請求確定額を算出する。
第4章 支払手続
第11条 支払確定額を決定したときは、請求の審査が終わった日の属する月の翌月の原則として25日までに指定金融機関に振込を依頼し、請求事業者に対し、支払いの手続きをとる。
第5章 請求手続
(市町村等の払込み)
第13条 市町村は、連合会から介護給付費、第1号事業支給費及び総合事業費並びに手数料の払込みの請求を受けたときは、その請求を受けた日の属する月の原則として20日までに(当日が日曜日、土曜日又は国民の祝日に関する法律に規定する休日(以下「休日」という。)に当たるときはその前日、前日が休日であるときは、さらにその前日とする。)連合会に当該介護給付費、第1号事業支給費及び総合事業費並びに手数料(第12条第2項により控除された後のもの。)を払い込むものとする。
第6章 過誤調整
(過誤調整)
第14条 市町村に対する請求確定額又は請求事業者に対する支払確定額を決定した後にこれらの計数に異動が生じたときは、過誤として処理する。
(請求関係の過誤)
第15条 市町村から請求額の過誤の通知を受け、これを確認したとき、又は連合会が請求額の過誤を発見したときは、翌月分の請求において調整するとともに、請求事業者に対する支払額に異動を生じたときは、次条の規定により処理する。
(支払関係の過誤)
第16条 請求事業者から支払額の過誤の通知を受け、これを確認したとき、又は連合会が支払額の過誤を発見したときは、翌月分の支払いにおいて調整するとともに、市町村に対する請求額に異動を生じたときは、前条の規定により処理する。
2 前項の処理をするときは、支払いの手続きの際、過誤調整を通知する。
3 翌月以後の支払いにおいて過誤の調整をすることができない事由があるときは、請求事業者に対し、戻入の手続きをとる。
(過誤額の算出)
第17条 過誤額の算出は、毎月1回、請求算定額及び支払算定額の算出時に行う。
第7章 財務
(手数料)
第18条 連合会は、介護給付費、第1号事業支給費及び総合事業費の審査及び支払いに関する業務の執行に要する費用に充てるため、市町村から手数料を徴収する。
2 手数料の額は、審査した介護給付費明細書(これに相当する電子情報又は記録事項を含む。)、介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(これに相当する電子情報又は記録事項を含む。)1件につき毎年度連合会の総会で議決された額とする。
(経理規則)
第19条 介護給付費等及び総合事業費の審査及び支払いに関する業務(次条において「審査支払業務」という。)の財務については、この規則に定めるもののほか、新潟県国民健康保険団体連合会介護保険事業関係業務特別会計経理規則(平成12年2月17日制定)の定めるところによる。
第8章 雑則
(細目)
第20条 この規則に定めるもののほか、介護給付費等の審査支払業務に関して必要な細目は、理事長が定める。
附則
この規則は、平成12年4月1日から施行する。
附則
この規則は、平成16年8月1日から施行する。
附則
この規則は、平成24年4月1日から施行する。
附則
(施行期日)
この規則は、公布の日から施行する。
附則
この規則は、平成27年4月1日から施行する。
附則
この規則は、平成30年4月1日から施行する。
附則
この規則は、令和3年4月1日から施行する。
