レセプトオンライン請求システムとは

オンライン請求システムは、保険医療機関・保険薬局と審査支払機関を全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等の請求データ(レセプトデータ)をオンラインで受け渡す仕組みを整備したシステムです。

オンライン請求を行うには

【１．レセプト電算処理システムへの対応】

オンラインで請求を行うためには、レセコンがレセプト電算処理システムに対応している機種であることが前提となります。使用しているレセコンがレセプト電算処理システムに対応しているかについては、各レセコンベンダへお問合せください。

【２．オンライン請求用パソコン】

次に、オンライン請求用のパソコンをご用意願います。
なお、既にレセコンで使用しているパソコンも、利用者の責任において兼用することが可能とされています。

【３．ネットワーク回線】

次に、オンラインでレセプトデータを審査支払機関へ送信するためには、ネットワーク回線が必要です。ネットワーク回線は、厚生労働省の通知により3つの接続方式が示されています。

①　ISDNのダイヤルアップ接続方式
②　IP－VPN接続方式
③　インターネット（IPsec+IKE）接続方式

【４．セキュリティ対策】

①　「 安全対策の規定」の策定
医療機関・薬局がオンライン請求を行うにあたり、厚生労働省のガイドラインに沿った、「オンライン請求システムに係る安全対策の規程」の策定を行う必要があります。
②　利用規約の同意
医療機関・薬局がオンライン請求を行うにあたり、システム利用者の責任や禁止事項を定めた審査支払機関の「オンライン請求システム利用規約」への同意が必要となります。
③　電子証明書の取得
ネットワーク上のなりすましを防止するため、審査支払機関の専用認証局が発行する電子証明書が必要です。
④　オンライン請求用パソコンのウイルス対策
オンライン請求用パソコンに、ウイルス対策ソフトによるチェックを行う等の対策が必要です。

【５．届出書類の作成・提出】

オンライン請求用パソコンとネットワーク回線の準備が整い、セキュリティ対策が終了しましたら、オンライン請求を開始するための届出を支払基金支部及び国保連合会双方に提出してください。また、オンライン請求で使用する電子証明書の発行依頼書を支払基金支部へ提出してください。　なお、毎月の締切日は20日としています。
届出書類を提出すると、翌月中旬に支払基金支部から送信用ソフトなどの設定ツール等（無償）を送付します。
この設定ツール等により送信用ソフトをオンライン請求用パソコンにインストールすると、オンラインによる請求が開始できます。

オンライン請求開始までの流れ

※設定ツールなどは社会保険診療報酬支払基金から送付されます。
※電子証明書の発行には２～４週間程度を要します。
※確認試験は、導通試験後毎月15日から25日までの間、自由に実施することができます。

オンライン請求システムの流れ

※受付・事務点検ASPによるエラーとなるレセプトは、事務的な記載誤りなどにより本会から返戻となるものが該当します。

オンライン請求システムについて、詳しい情報は国民健康保険中央会ホームページ(http://www.kokuho.or.jp/system/online)でご覧になれます。

【レセプトオンライン請求に関するお問い合わせ先】
新潟県国民健康保険団体連合会　審査管理課　第二係
TEL：025（285）3119／FAX:025(285)3074
E-mail:kanri@niigata-kokuho.or.jp