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医療機関用フォーム

介護保険分については、この申請フォームではありません。

「介護事業所等のみなさま」から入っていただき、申請フォームに入力してください。

介護保険分はこちら別ウィンドウで開きます

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お送りいただいたお客様の情報が外部に漏れることはありません。

必須点数表区分（何れか1つチェックしてください）
介護保険の場合は【介護事業所のみなさま】の「帳票再発行について」を選択してください
以下から選択してください


必須再発行帳票（必要なものにチェックしてください。）
※複数選択可能
以下から選択してください


必須再発行方法（何れか1つチェックしてください）
※郵送の場合、レターパックに送付先住所を記入の上担当課宛送付願います。
以下から選択してください

必須再発行理由（何れか1つチェックしてください）
以下から選択してください

以下の注意事項をご確認ください
必須1.オンライン請求システムによる再発行の場合、オンライン請求システムの「各種帳票等」→「振込額」画面よりダウンロードすることができます
公開期間：依頼月の翌月5日～翌々月の末日（公開期間は何度でもダウンロードできます）
以下から選択してください
必須2.オンライン請求システムにより、ダウンロードが可能な期間内の再発行依頼は承りません
各保険医療機関等にて、再度ダウンロードを行うことでご対応下さい
以下から選択してください
必須3.郵送を希望の場合（媒体・紙請求の保険医療機関を含む）毎月２５日（本会必着）まで依頼があったものについては、翌月の5日頃に送付します。送料は依頼主負担となります。返信用のレターパックに送付先住所を記入の上、担当課宛送付願います。
以下から選択してください
必須4.郵送の場合において、送付先が異なる場合、連合会より確認のお電話をする場合がございます。
以下から選択してください
必須5.早急に発行を依頼された場合は、郵送にての対応となります。依頼を受け、発送出来る準備が出来次第送付します。
以下から選択してください
必須6.会計事務所等の代理の方からの再発行依頼には一切応じられません
以下から選択してください
≪返信用封筒送付先住所≫
〒９５０－８５６０
新潟市中央区新光町７番地１　新潟県自治会館別館内
新潟県国民健康保険団体連合会　再発行依頼　審査管理課



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