(趣旨)

第1条　新潟県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う国民健康保険の療養の給付(入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費及び高額療養費の支給を含む。以下「療養の給付」という。)に関する費用の請求に係る審査及び診療報酬(調剤報酬及び訪問看護療養費を含む。以下同じ。)の支払いに関する業務(国民健康保険診療報酬審査委員会に属するものを除く。)並びにレセプト電算処理システムの経費に係る手数料については、法令及び新潟県国民健康保険団体連合会規約(昭和34年3月30日制定)に定めるもののほか、この規則の定めるところによる。

(委託)

第2条　保険者は、国民健康保険の療養の給付に関する費用の請求に係る審査及び診療報酬の支払いに関する事務を連合会に委託するときは、委託書(様式第1号)を提出するものとする。

(迅速、適正かつ公平な処理)

第3条　連合会は、国民健康保険の療養の給付に関する費用の請求に係る審査及び診療報酬の支払いに関する事務の委託を受けたときは、これを迅速、適正かつ公平に行うものとする。

(受付)

第4条　保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)から国民健康保険の療養の給付に関する費用の請求(以下「診療報酬の請求」という。)につき、電子情報処理組織を使用した請求(電子情報処理組織(連合会の使用に係る電子計算機(入出力装置を含む。以下同じ。)と、保険医療機関等の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。以下同じ。)を使用して、なされた請求をいう。以下同じ。)がなされたときは、連合会の使用に係る電子計算機に備えられたファイルへの記録がされた時に受付日を記録する。

(保険医療機関等の確認)

第5条　診療報酬の請求は、あらかじめ届出のあった保険医療機関等が提出したものであることを確認する。

(請求の点検)

第6条　保険医療機関等の確認を終え診療報酬の請求を受理したときはこれを点検し、記録洩れその他の不備を発見したときは必要に応じてその旨の符せんを附し、当該保険医療機関等に返れいする。

(請求の返れい)

第7条　当該保険医療機関等に診療報酬の請求を返れいする場合は、確実な方法で速やかに送付するものとする。

(審査委員会への提出)

第8条　診療報酬の請求の点検が終ったときは、当該診療報酬の請求(第9条の2の規定により国民健康保険中央会(以下「中央会」という。)に送付されるものを除く。)を国民健康保険診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」という。)に提出する。

(審査委員会の審査後の処理)

第9条　審査委員会の審査が終った診療報酬の請求は、その審査決定に基づいて計数を整理し、決定点数を記録するとともに診療報酬の請求(次条の規定により中央会に送付する診療報酬の請求に係るものを除く。)に審査済みの記録を行うものとする。

(中央会への送付)

第9条の2　国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第45条第6項に規定する厚生労働大臣が定める診療報酬請求書に係る診療報酬明細書(光ディスク等を用いた請求にあっては、診療報酬請求書及び診療報酬明細書に代えて請求されたものをいう。以下、本条及び次条において同じ。)は、所要事項を記載した送付書とともに中央会に送付するものとする。

(中央会からの返付後の処理)

第9条の3　前条の規定により中央会に送付した診療報酬明細書が特別審査委員会の審査を経て返付されたときは、当該診療報酬明細書に係る審査決定に基づき処理する。

(支払算定額及び支払確定額の算出)

第10条　第9条第1項及び前条第1項の処理が終ったときは、請求書により保険医療機関別又は訪問看護ステーション別の支払算定額を算出する。

(請求算定額及び請求確定額の算出)

第11条　第9条第1項及び第9条の3第1項の処理が終ったときは、保険者別の請求算定額を算出する。

(検算及び突合)

第12条　前2条の算出にあたっては、その計算の過程において必要な検算及び突合を行うものとする。

第13条　支払確定額を決定したときは、保険医療機関等別に診療(調剤)報酬等支払額決定通知書(様式3)及び保険医療機関別診療報酬等支払書(様式3―3)を作成し、原則として療養の給付に関する費用の請求に係る審査が終った日の属する月の翌月20日までに、指定銀行を通じ、保険医療機関等に対し支払の手続をとる。

(診療報酬及び手数料の請求)

第14条　請求確定額を決定したときは、法別調定額一覧表(診療報酬費・手数料)(様式7―2)を作成し、保険者別払込請求書に請求内訳書及び診療報酬の請求を添えて、原則として療養の給付に関する費用の請求に係る審査が終った日の属する月の翌月7日までに(当日が日曜日、土曜日又は国民の祝日に関する法律に規定する休日(以下「休日」という。)に当たるときは、その翌日、翌日が休日であるときは、さらにその翌日とする。)診療報酬及び審査支払手数料(以下「手数料」という。)の払込みを請求する。

(保険者の払込)

第15条　保険者は、連合会から診療報酬及び手数料の払込みの請求を受けたときは、原則として診療報酬についてはその請求を受けた日の属する月の18日までに(当日が休日に当たるときはその前日、前日が休日であるときはさらにその前日とする。)、手数料(第14条第2項により控除された後のもの。)についてはその請求を受けた日の属する月の25日までに連合会に払込むものとする。

(過誤調整)

第16条　保険者に対する請求確定額、又は保険医療機関等に対する支払確定額を決定した後に、これらの計数に異動が生じたときは過誤として処理する。

(請求関係の過誤)

第17条　保険者から過誤申出を受け、これを確認したとき、又は連合会が請求額の過誤を発見したときは、保険者別に翌月分の請求において調整するとともに、保険医療機関等に対する支払額に異動を生じたときには次条の規定により処理する。

(支払関係の過誤)

第18条　保険医療機関等から支払額の過誤の通知を受け、これを確認したとき、又は連合会が支払額の過誤を発見したときは、翌月分の支払いにおいて調整するとともに、保険者に対する請求額に異動を生じたときは前条の規定により処理する。

(過誤額の算出)

第19条　過誤申出は毎月1回、請求算定額及び支払算定額の算出時に締め切り、過誤額を算出する。

(手数料)

第20条　連合会は、審査支払業務の執行に要する費用にあてるため、保険者から手数料を徴収する。

(経理規則)

第21条　審査支払業務の財務についてはこの規則の定めるもののほか、新潟県国民健康保険団体連合会診療報酬審査支払特別会計経理規則(昭和58年2月8日制定)の定めるところによる。

(読替規定)

第22条　連合会が後期高齢者医療広域連合から審査支払業務の委託を受けて、後期高齢者医療の審査支払を行うときは、この規則(第20条の2を除く。)中「国民健康保険の」とあるのは「後期高齢者医療の」と「保険者」とあるのは「後期高齢者医療広域連合」と読み替えるものとする。

第23条　連合会が健康保険の保険者から審査支払業務の委託を受けて、健康保険の審査支払業務を行うときは、この規則中「国民健康保険の」とあるのは「健康保険の」と読み替えるものとする。

(細目)

第24条　この規則に定めるもののほか、審査支払業務に関して必要な細目は理事長が定める。