医療費が高額になったとき

医療費が高額になったとき 医療機関窓口での現金負担を少なくするには

高額療養費について

高額療養費制度は、被保険者の療養に要した費用が著しく高額であるときに、一部負担金として支払った額の一部を支給する制度です。医療費の過重負担を軽減し医療保険の機能を有効に働かせることを目的として昭和50(1975)年10月から法定給付として実施されました。
高額療養費制度では70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方とで自己負担限度額が異なります。計算方法については、こちらをご覧ください。

1.70歳未満の人の場合(詳しくは、厚生労働省ホームページ『高額療養費制度を利用される皆様へ』をご覧ください。)

所得階層 自己負担限度額 4回目以降(※A) 限度額適用認定証の区分
上位所得者(※1) 252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1% 140,100円
上位所得者(※2) 167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1% 93,000円
一般(※3) 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般(※4) 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
(※1)上位所得者(区分ア)…同一世帯の全ての国保被保険者の基礎控除後の総所得金額等が901万円を超える世帯の方です。
(※2)上位所得者(区分イ)…同一世帯の全ての国保被保険者の基礎控除後の総所得金額等が600万円を超え901万円以下の世帯の方です。
(※3)一般(区分ウ)…同一世帯の全ての国保被保険者の基礎控除後の総所得金額等が210万円を超え600万円以下を超える世帯の方です。
(※4)一般(区分エ)…同一世帯の全ての国保被保険者の基礎控除後の総所得金額等が210万円以下の世帯の方です。
(2)同一世帯内で同じ月内に21,000円(住民税非課税世帯も同額)以上の自己負担額を2回以上支払った(社会保険加入している人の分は除きます)場合は、それらを合算し、合算額から限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
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【一部負担金の計算のしかた】
  • 1か月単位で計算します。
  • 医療機関ごとに計算(旧総合病院の場合は診療科ごとに計算)します。
  • 同じ医療機関であっても医科と歯科、入院と外来は別々に計算します。
  • 院外処方で支払った自己負担額は、処方箋を出した医療機関に支払った自己負担額と合わせて計算します。
  • 入院時の食事代や個室(差額ベッド代)等は自己負担額として計算しません。

2.70歳~74歳の人の場合

70歳~74歳の人だけの世帯の場合は、まず個人単位で外来の限度額を適用し、全ての医療機関の外来で支払った自己負担額の合計が下の表の外来の欄の額を超えた場合に、その超えた額が支給されます。その後、世帯単位で入院分も含めて合算します。なお入院したときの自己負担額負担金が限度額を超えるときは、窓口では限度額までを支払う(高額療養費分は市町村・国保組合から医療機関に直接支払われます)ことになります。
※長寿医療制度(後期高齢者医療制度)で医療を受ける人と合算することはできません。
所得階層 外来(個人単位) 自己負担限度額…外来+入院(世帯単位)
現役並み所得世帯(※5) 44,400円 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%

4回目以降(※A)は44,400円
一般世帯 12,000円 44,400円
低所得II世帯(※6) 8,000円 24,600円
低所得I世帯(※7) 8,000円 15,000円
(※5)現役並み所得世帯…同一世帯の70歳~74歳の人(国民健康保険被保険者に限ります)のうち1人でも住民税の課税標準額145万円以上の人がいる世帯をいいます。ただし、対象者の年収の合計が383万円未満(2人以上の場合は520万円未満)の場合は申請により一般所得扱いとなります。
(※6)低所得Ⅱ世帯・・・世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税の世帯です。
(※7)低所得Ⅰ世帯・・・世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税で、その世帯の各種収入等から必要経費等(年金収入は控除額を80万円として計算)を差し引いた所得が0円となる世帯です。

3.同じ世帯に70歳未満の人と70歳~74歳の人の支払がある場合

同じ世帯に70歳未満の人と70歳~74歳の人の支払がある場合、限度額の計算の方法は下記の通りになります。
※長寿医療制度(後期高齢者医療制度)で医療を受ける人と合算することはできません。
① まず世帯内の70歳~74歳の人について、上記「70歳~74歳の人の場合」に従って世帯内の70歳~74歳の人全体での限度額を適用、計算します。
② ①で求められた限度額と70歳未満の人の合算対象基準額をあわせて、世帯内の国保加入者全体での限度額を適用します。
70歳~74歳
所得階層 個人世帯(外来のみ) 世帯単位(外来+入院)
現役並み所得(※5) 44,400円 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%

4回目以降(※A)は44,400円
一般世帯 1,2000円 44,400円
低所得者Ⅱ(※6) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(※7) 8,000円 15,000円
国保世帯全体
所得階層 3回目まで 4回目
以降
(区分ア)上位所得世帯(※1) 252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1% 140,100円
(区分イ)上位所得世帯(※2) 167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1% 93,000円
(区分ウ)一般世帯(※3) 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1% 44,400円
(区分エ)一般世帯(※4) 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯
(低所得者Ⅱ、※6)
35,400円 24,600円
住民税非課税世帯
(低所得者Ⅰ、※7)
35,400円 24,600円

4.高額の治療を長期間受けるとき

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある、先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、申請によって交付される「特定疾病療養受領証」を医療機関の窓口に提出すれば、毎月の自己負担限度額は10,000円(人工透析が必要な慢性腎不全のうち、70歳未満の上位所得者は20,000円)となります。詳しくは市町村・国保組合の窓口にお問い合わせください。

高額医療・高額介護合算療養費について

医療保険と介護保険の自己負担限度額が著しく高額となった場合の負担を軽減するため、
1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)の医療費と介護保険を利用した自己負担額を合算し、下記の限度額を超えた場合に「高額介護合算療養費」が支給されます。
の負担を軽減することを目的に「医療保険と介護保険の自己負担限度額の合算制度」が平成20年4月から設けられます。
対象期間に受けた医療の一部負担金等の額と介護サービスの利用者負担を合算し、下記の限度額を超える場合に支給されます。
支給の対象者 医療保険と介護保険の両方で自己負担のあった世帯
計算の対象期間 8月1日から翌年7月31日
「介護合算の場合の所得区分及び限度の変更」については、こちら
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